L’iposurrenalismo

L’iposurrenalismo è una condizione clinica caratterizzata da una ridotta e/o insufficiente funzione delle ghiandole endocrine chiamate surreni.
Questo può essere conseguenza di un processo distruttivo della ghiandola surrenalica (iposurrenalismo primario o Malattia di Addison) o di una scarsa stimolazione della stessa da parte dell’ipofisi (iposurrenalismo secondario) o  dell’ipotalamo (iposurrenalismo terziario).
Nelle forme primarie il quadro clinico è sostenuto da una carente produzione di glucocorticoidi, androgeni e mineralcorticolidi. Nelle forme secondarie e terziarie, invece, predomina il deficit di glucocorticoidi.

CAUSE

Le cause dell’iposurrenalismo primario comprendono:

• Distruzione della ghiandola surrenalica (nella maggior parte dei casi su base autoimmune legata alla formazione di autoanticorpi contro i surreni). Spesso si può associare ad altre patologie autoimmuni (sindrome polighiandolare autoimmune).
• Difetti enzimatici della steroidogenesi surrenalica, (legate al deficit di emzimi come la 21-idrossilasi)
• Ipoplasia surrenalica da alterato svilppo del surrene
• Difetti recettoriali/post recettoriali, molto rari (da restistenza all’ACTH o ai glucocoricoidi)
• Iatrogena (interventi chirurgici di surrenalectomia bilaterale, da farmaci inibitori della steroidogenesi surrenalica come mitotane, ketokonazolo, aminoglutetimide, metopirone).

Le cause dell’iposurrenalismo secondario e terziario sono conseguenti ad una scarsa stimolazione della ghiandola surrenalica da parte dell’ipofisi (iposurrenalismo secondario) o dell’ipotalamo (iposurrenalismo terziario). In entrambe i casi si parla di iposurrenalismo centrale.

La causa più comune è la presenza di processi espansivi o infiltrativi (adenomi o ipofisiti) o lesioni iatrogene (interventi chirurgici e radiazioni)

Abbastanza frequente, inoltre, è l’iposurrenalismo centrale conseguente alla repentina sospensione di una terapia steroidea cronica per incapacità momentanea dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene a riprendere autonomamente la propria funzione.

SINTOMI

Nell’iposurrenalismo primario il maggior responsabile della clinica è il deficit di cortisolo, mentre le alterazioni idroelettrolitiche e l’ipovolemia sono dovute alla carenza di aldosterone. Il deficit di androgeni si rende più manifesto nella donna, mentre l’iperstimolazione da parte dell’ACTH causa iperpigmentazione, soprattutto delle parti esposte al sole ed a pressione (ginocchia, gomiti, mani) e delle mucose (labbra, lingua, areole mammarie, regione perivaginale).
Eccezionalmente, tuttavia, sono stati descritti pazienti con insufficienza corticosurrenalica primaria senza iperpigmentazione (Addison bianco).
Pertanto le pricipali manifestazioni della malattia di Addison sono le seguenti: astenia, debolezza muscolare, ipotensione, vomito, ipoglicemia, nausea (legate alla carenza di glucocorticoidi) ma anche disidratazione, iponatremia, iperkalemia (potassio elevato), ipotensione (legate al deficit di mineralcorticoidi) e scomparsa dei peli pubici ed ascellari (legata al deficit di androgeni). Nell’iposurrenalismo primario e secondario le manifestazioni clinche sono simili a quelle della malattia di Addison, anche se più sfumate, ma senza l’iperpigmentazione e le crisi iposurrenaliche sono solitamente meno frequenti.
A differenza della malattia di Addison, tuttavia, la produzione di aldosterone è conservata e pertanto non si rilevano squilibri elettrolitici.

DIAGNOSI

La diagnosi di iposurrenalismo primario si basa sulla clinica e su alcuni dati di laboratorio quali: bassi valori di cortisolo libero urinario (CLU) o plasmatico con ACTH elevato. Spesso anche il DHEA e il DHEA-s possono essere ridotti. L’ipocortisolismo si accompagna a neutropenia con linfocitosi ed oesinofilia relativa e, talvolta, ipoglicemia ed aumento dell’azotemia. Nelle fasi avanzate si riscontrano incrementati livelli di potassio e bassi di sodio con modesta acidosi.
Lo studio morfologico dei surreni con TAC o RMN può essere d’aiuto nell’individuare l’eziologia dell’iposurrenalismo.

La diagnosi nella forma secondaria e terziaria si basa sulla clinica e su alcuni dati di laboratorio quali: bassi valori di cortisolo libero urinario (CLU) o plasmatico con ACTH basso. Poichè nelle fasi inziali di malattia la secrezione di cortisolo può rimanere normale, può essere opportuna l’esecuzione di un test di stimolo con ACTH.

TERAPIA 

La terapia cronica si basa sulla somministrazione di idrocortisone o cortisone acetato, che è rapidamente assorbito e convertito in cortisolo a livello epatico.
In caso di esercizio fisico prolungato, interventi chirugici o malattie la posologia del cortisone va aumentata. La somministrazione di mineralocorticoidi non è necessaria nell’iposurrenalismo centrale e nel 20% degli iposurrenalismi primari.

Essa prevede l’impiego di 9-alfa-fluoridrocortisone o fludrocortisone (Florinef).

L’adeguatezza della terapia va valutata, più che sui livelli di ACTH e cortisolo, sul piano clinico in base alla regressione della sintomatologia. L’iperpigmentazione solitamente migliora ma non regredisce totalmente.
Il paziente va informato sulla gravità della patologia e sulla necessità di proseguirla cronicamente e che deve essere aumentata in caso di eventi stresanti.
E’ opportuno che i pazienti indossino un bracciale o una medaglia che indichi chiaramente la malattia da cui sono affetti.